京津冀医疗共建的异地医保报销方式

 

京津冀协同发展是一项重大的国家战略。北京多家三甲医院与河北燕达医院、涿州中医院、涿州市人民医院等医院开展了全方面合作,推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接,推动了京津冀医疗技术领域的协同发展。但医保对接受限,异地就医有“保”难“报”这个问题格外突出。以环京地区就医的北京籍医保人群现实情况为重点讨论对象,提出医院代办模式和“医保特区”互联互通模式,找出一个有“保”好“报”的办法,使异地就医的患者能够方便地享受基本医疗服务。
1.医院代办模式

由医院根据医保经办机构的报销政策对医疗费用进行审核,先行垫付补偿金额,再定期与经办机构结算,从而减轻患者个人经济负担。
2.异地医疗机构的职责及义务

监管是医保部门的重任之一,要树立监管的信心,要有监管的能力。对于原参保地而言,异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理,监管不到位,易产生“过度医疗”等问题。
3. 计划实施需要多机构的支持

(1)政策上的支持

北京市人力资源和社会保障局需同意将燕达医院作为一个单位或社保所,由医院端和患者结算后向北京市医疗保险事务中心申报。医保中心经办机构在接到燕达医院报销单后给以绿色通道尽快审核,审核后将合格费用尽快支付,及时拨款。上报结算也可以在网上直接完成。

(2)开放绿色通道

北京市医保同意北京朝阳医院与燕达医院医保联网或给予燕达医院单机版,通过网络实时或及时下载医保红名单,在医院端进行实时结算。医保网络已运行十余年,技术已很成熟、稳定。

(3)新观念的建立

北京朝阳医院与河北燕达医院合作,必然引发医保政策实行问题。要建立新观念,须改变我国的医改只是在改医院及体制的观念,我国医保政策中的缺陷亦应是医改的重要内容,否则,中央的很多好的想法,因受制于现行医保政策而无法有效落实。(摘自《基于京津冀医疗共建的异地医保报销模式探讨》中国医院2015.9)

 

 

京津冀有望实现双向转诊

 

京津冀三地学会签署协同发展战略合作意向书。三地医学会将按照互补和共同发展的要求,研究和探索医疗资源在京津冀的合作和疏解途径,共同待见学术传播和交流平台,推动三地医护人员的联合培养的交流互动,全方位提供京津冀三地一户人员的医疗诊治水平。在此基础上,三地医学还将探索专家号预约、双向转诊模式,减少病人无序流动。异地流动等。这意味着外地患者可以不必进京就能收到首都得优质医疗资源。(摘自《京津冀共同探索医疗资源互通模式有望实现双向转诊》北京晚报2014.12.12)

京津冀医疗卫生大联合

京津冀一体化是中国区域发展的新思路、新亮点,乘此东风,京津冀医疗卫生也开启了大联合之路,并于去年开始步入试点。这是三地医疗卫生全方位的合作,涉及规划、医疗、公共卫生、人才、信息化等各方面。这个跨行政区域的“大联合体”,在实践中尝试一系列的重大政策改变,实现了体制机制上的新突破。在已经取得一些实质性进展的试点中看到,改革者进行了很多共赢的设计,通过京津冀医疗卫生协同这个“大通道”,解决或者部分解决了包括医保报销、医师执业、双向转诊等阻碍医改深入下去的体制机制障碍,其思路和做法为医改探出了一条新路。(摘自《京津冀医疗大联合》中国卫生2015.4)

 

京津冀区域内医疗资源配置现状

 

京津冀协同发展的核心之一是有序疏解北京的非首都功能,促进区域协调发展。首都核心功能是指北京作为全国的政治中心、文化中心、国际交往中心和科技创新中心的功能。显然,医疗卫生服务功能不应包含其中。通过京津冀协同发展,促进京津冀区域内医疗资源、医疗服务、医疗人员的均质化,可有效疏解北京的医疗卫生服务功能,并最终促进三地医疗卫生事业的共同进步。

  1. 京津冀地区医疗资源需求分析至2014年末,北京市常住人口达到2151.6万人,常住人口密度为每平方公里1311人。同期,天津全市常住人口1516.81万人,常住人口密度为每平方公里1342人。河北全省常住人口7383.75万人,常住人口密度为每平方公里393人。按照WHO在2000年提出的每千人口1名医师的目标,三地分别需要20690、14130、72880名执业医师,才能满足公众的医疗卫生需求。
  2. 京津冀地区社会经济概况

京津冀地区的社会经济发展不平衡现象较为明显。从多项社会经济指标上看,北京在区域内都更为领先,而河北则相对处于更为落后的位置,有的指标甚至低于全国平均水平,天津的发展则介于北京和河北之间。

  1. 京津冀地区医疗费用支付能力分析

2011年,全国人均医疗保健费用为436.8元,同期北京为1.35.2元,天津为571.7元,河北为434.7元。病人的医疗保健费用支付绝大部分来自社会医疗保险和个人支付,商业医疗保险尽管发展迅速,但所占比例仍然较低。社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。其中,基本医疗保险承担着最重要的任务。

  1. 京津冀地区医疗资源配置
  2. 对策优质医疗资源的均衡配置 。京津冀区域的卫生规划应与三地的城市规划相协调,实现优质医疗卫生资源的合理配置。从地理上看,目前,三地的优质医疗资源主要集中在北京,且更进一步集中在北京的中心城区。建议通过现有优质医院整体搬迁、建设现有优质医院的异地分院、京津冀联合新建优质医院等模式,使得优质医疗资源的地理布局更为合理,提高京津冀患者获取同质医疗服务的可及性和公平性。(摘自《京津冀区域内医疗资源配置现状及对策研究》经营管理者2015.6)

 

如何实现京津冀医疗卫生服务均等化

 

协同发展论已成为当今世界许多国家和地区实现社会可持续发展的基础,是指协调两个或者两个以上的不同资源或者个体,相互协作完成某一目标,达到共同发展的双赢效果京津冀医疗卫生服务协同发展则指协同北京、天津、河北三大区域各自的医疗卫生资源优势、劣势,发挥优势、弥补劣势,以达到增进三大区域医疗卫生资源效率配置,提高区域医疗卫生福利水平的目标。

  1. 实现京津冀协同发展基本医疗卫生服务均等化京津冀三地不同的经济实力和财政能力决定了其提供基本医疗卫生服务的能力不同,不同地区、不同人群的特定差异导致基本医疗卫生服务的偏好也不一致。这就要求确定京津冀协同发展基本医疗卫生服务均等化的最低水平。基本医疗卫生服务的最低水平是由基本公共服务最低水平引申而来,基本公共服务最低水平也称基本公共服务的最低供应。
  2. 合理配置医疗资源,促进医疗资源向河北转移

一是增量再建,即在河北省新建医疗机构;二是存量结构调整,即把京津的医疗资源通过建分院、开诊点的方式转移至河北。从当前实施路径中,多采取的是存量结构调整方式目前和北京毗邻的河北地区有的已开始了和北京的医保合作,有效疏解了北京市区的拥挤,方便了周边群众就近看病,实现了京津冀医疗卫生资源的协调发展[
3. 加快建立公共卫生医疗的横向转移支付制度。建立京津地区对河北的横向公共卫资源转移支付制度,这种资源转移既可以是直接的以医疗卫生项目为载体,也可以是在跨区域的合作中京津主动承担较多的公共卫生服务责任。(摘自《京津冀医疗卫生服务均等化量化研究――基于AHP方法的分析》中国卫生经济2015.10)

 

京津冀医疗卫生合作之路

 

1.三地资源不足与闲置共存

医疗基础相对薄弱,技术力量不足,河北省的很多医疗机构乏人问津,在一定程度上又造成了医疗资源的闲置和浪费。

2.共建疾病防控一体化合作平台

三地共建京津冀“疾病防控一体化”合作平台,联手防控传染病疫情。去年,京津冀三地疾控中心在河北省石家庄市共同签署了“京津冀协同发展疾病预防控制工作合作框架协议”,以促进三地防病、应急和公共卫生信息能力建设等多方面共同发展,携手打造国际一流的区域疾病防控体系。专家实现动态流动

3. 京津冀医疗一体化平台的一项重要举措即是医联体的延伸。京津冀三地大规模的医疗合作,完全区别于本地其他医疗机构单一的、零星科室的合作,而是基于双方医院已经搭建起的长效平台基础上,所开展的整体、系统、长期的联盟共建性质的合作,将整体拉动河北省的医疗卫生与服务水平。

4.开启合作试点 

在京津冀一体化战略的背景下,国家卫生计生委明确提出,推动京津冀医疗卫生协同发展,应着眼于北京城市医疗卫生功能疏解,并确定了“中心限制、周边发展,综合限制、专科发展,院内限制、外溢发展,单体限制、系统发展”的总原则,同时将河北省定位于“继续强基固本,提升全省服务水平”,实现由“被动输出” 转为“主动疏解”。(摘自《京津冀医疗卫生合作之路》中国卫生2015.4)

 

京津冀医疗一体化建设对策

 

京津冀一体化的消息已经引起全社会的强烈反响。实现京津冀协同发展,是促进京津冀优势互补的需要、是一个重大国家战略。为推动京津冀全方面一体化进程的实现,把公共服务一体化放在京津翼一体化的重要位置毋庸置疑。开展京津冀医疗一体化建设是协同发展战略成功实施的关键,其需要将医疗资源在区域内共建共享,改善资源分布不均衡现状。

1. 破除体制障碍  京津冀地区之间存在一定的体制障碍,因此,为推进医疗一体化建设,破除机制体制障碍是不可缺少的。三地的检查结果能否互认,三地的医生资质能否互通等一系列政策性问题都需要化解和突破。协调京、津、冀三地医疗保险制度、打破优质医疗资源流动壁垒、调整地区间投入水平,都可为京津冀之间患者流动提供便利。2. 落实发展规划

2. 科学合理的区域发展规划将有效协调京津翼三地之间的利益,保持适度弹性,本着开放的原则,逐渐弱化“行政区划”的概念,先规划再调整,明确三地之间的分工及定位,并逐步完善公共服务均等化、医疗资源均衡化,使各地区居民能平等享受基本服务,提高健康水平。

3. 加强医疗机构合作 京津冀地区进行医疗资源一体化探索的主要形式是医疗机构合作,希望通过医院共建、技术合作、人员培训等方式让河北医疗资源和北京、天津实现均质化,比如北京与河北 双方已签订一系列共建协议、合作协议。(摘自《京津冀医疗一体化的对策》探索带2015.2)

 

如何共建京津冀医疗异地报销

 

京津冀协同发展是一项重大的国家战略。北京多家三甲医院与河北燕达医院、涿州中医院、涿州市人民医院等医院开展了全方面合作,推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接,推动了京津冀医疗技术领域的协同发展。但医保对接受限,异地就医有“保”难“报”这个问题格外突出。以环京地区就医的北京籍医保人群现实情况为重点讨论对象,提出医院代办模式和“医保特区”互联互通模式,找出一个有“保”好“报”的办法,使异地就医的患者能够方便地享受基本医疗服务。

1.医院代办模式

由医院根据医保经办机构的报销政策对医疗费用进行审核,先行垫付补偿金额,再定期与经办机构结算,从而减轻患者个人经济负担。

2.异地医疗机构的职责及义务

监管是医保部门的重任之一,要树立监管的信心,要有监管的能力。对于原参保地而言,异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理,监管不到位,易产生“过度医疗”等问题。

3. 计划实施需要多机构的支持

(1)政策上的支持

北京市人力资源和社会保障局需同意将燕达医院作为一个单位或社保所,由医院端和患者结算后向北京市医疗保险事务中心申报。医保中心经办机构在接到燕达医院报销单后给以绿色通道尽快审核,审核后将合格费用尽快支付,及时拨款。上报结算也可以在网上直接完成。

(2)开放绿色通道

北京市医保同意北京朝阳医院与燕达医院医保联网或给予燕达医院单机版,通过网络实时或及时下载医保红名单,在医院端进行实时结算。医保网络已运行十余年,技术已很成熟、稳定。

(3)新观念的建立

北京朝阳医院与河北燕达医院合作,必然引发医保政策实行问题。要建立新观念,须改变我国的医改只是在改医院及体制的观念,我国医保政策中的缺陷亦应是医改的重要内容,否则,中央的很多好的想法,因受制于现行医保政策而无法有效落实。(摘自《基于京津冀医疗共建的异地医保报销模式探讨》中国医院2015.9)

 

京津冀协基本公共卫生服务支付方式改革

 

推动京津冀协同发展是一个重大国家战略,协同发展不仅包括经济的协同,还包含政治、社会、生态等诸多内容的协同,为了有序疏解北京非首都功能,京津地区需要将低效益的经济部门和低辐射的公共事业部门转移出去,在“转包袱”与“接包袱”的过程中,离不开文化、教育和卫生等公共服务方面的一体化改革。但是三地之间各种资源不匹配、不均衡的问题一直存在,严重制约了优质劳动力向环京津地区转移,因此,提升环京津地区公共服务能力和保障水平显得更加紧迫。

要处理好卫生系统内部不同层级与不同类别服务机构之间的沟通协作问题。大力推行分级诊疗制度,有利于促进不同层级医疗机构之间形成良好的合作协调机制,如对慢性病人的管理、孕产妇健康管理等服务需要不同层级医疗机构的沟通与协调,才能做到无缝衔接地连续的服务。要处理好专业公卫服务机构与基层医疗机构间,以及基层医疗机构内部的责任分工的问题。专业公卫服务机构要定期对基层医疗机构进行业务指导,提高基层医疗机构公共卫生服务的业务水平。乡镇卫生院与乡村医生间也要明确任务分工,进一步细化服务成本,确保由村卫生室承担基本公共卫生服务的比例要在48%左右。

改革过去服务机构、服务项目、服务质量完全靠抽样考核的既笨拙而又缺乏准确性的考核机制,改变为依托信息管理平台进行科学地量化考核,提高考核的工作效率,提高考核结果的准确性,确保考核的公平、公正。(摘自《在京津冀协同发展背景下基本公共卫生服务支付方式改革探讨》中国煤炭工业医学杂志2015.10)

 

 

“京津冀一体化”从公共卫生领域开始

 

近日,北京、天津、河北三地关于“京津冀一体化”又出利好消息——如发生跨区域突发公共卫生事件,三地将联手应对。具体的措施如下:信息互通——三地将互通各自公共卫生安全形势,共享突发事件信息 ;物资统调——三地紧急向受灾方调拨包括应急药械在内的物资;专家合作——三地卫生专家将一同协商应对;血源共享——三地血液资源依需求统一调剂;联合培训——三地将建立联合培训演练机制,共同提高专业应急处置能力;共同研讨——三地将轮流承办卫生应急协作联席会议和卫生应急专题论坛,共同研讨相关的重点、难点问题,等等。此前,京津冀三地在防控甲型 H1N1 流感、人感染 H7N9 禽流感等方面已经有良好的合作基础。此次协议会使三地联手应对突发卫生事件的职责、流程更加明确清晰,从而提高应急能力和管理水平。因此,我们可以期待,三地合作应该可以开创一个更好更大的“三赢”局面。

现代社会本身就是一个风险社会,虽然我们已经为预测和防范风险做了大量的工作,力求穷尽我们可以想到的各种手段和方案,但无孔不入的各种难以预测的风险依然会不宣而战地突然兵临城下。加上在市场经济条件下,劳动力流动是人力资源配置的基本手段,京津冀三地人口的大量流动是难以阻挡的。突发卫生事件一旦发生,各个行政区划之间“各人自扫门前雪”实际上是不明智的、非理性的。因为谁都没有“拒敌于省(市)门之外”的有效屏障,唯一的办法就是携手合作、同舟共济,方能安然度过险关。(摘自《京津冀一体化从卫生领域开始》中国人力社会资源2015.8)

 

京津冀一体化优质卫生资源分配

 

京津冀卫生资源配置一体化的路径选择,优化区域卫生资源配置。基尼系数和比和数据包络分析。结果: 在卫生资源配置公平性方面,京津冀三地总体上处于相对平均状态,其中河北省公平性最佳,天津最差;在卫生资源配置效率方面,配置效率差异较大,河北的配置效率最高,北京最低。对京津冀的卫生发展进行功能定位,通过搬迁、建立分院、托管中小型医院的形式,将优质医疗资源疏解到天津和河北; 实施跨区域医师多点执业政策; 加快区域内医疗保险的异地流转和结算进程。

京津冀卫生一体化首先要制定统一的医疗发展规划,对三地进行功能定位,对三地的医疗卫生技术实力进行评估,甄选出各地的优势专业和特色,确定分流的医院和专业,同时要加强成员间的协作与协调,减少生产要素流动的障碍,进行区域内的合理分工,促进区域之间的技术交流与合作,形成共同发展、优势互补的格局。由于北京市的医疗卫生技术的实力最强,拥有全国很多一流的专业和学科,所以要将北京市卫生功能疏解,确定市内三级医院、二级医院、社区医院的发展目标和规划,将相应的医疗卫生技术人员分流到天津和河北。同样将天津市的优势医疗专业和学科分流到河北省,医疗功能进行对接。(摘自《京津冀一体化背景下区域卫生资源配置分析》中国卫生事业管理2015.6)

 

加快完善京津冀区域疫病协同防控

 

加快京津冀协同发展,完善区域疫病协同防控机制务必同行。京津冀在交通等方面的一体化,会使区域公共卫生风险增大。完善区域疫病协同防控机制,可以从静态视野下的“结构性协同机制”和动态过程中的“程序性协同机制”进行系统架构,并在具体举措方面尽快建立京津冀区域疫病协同防控领导机构,加强区域疫病协同防控专业人才队伍建设,大力培育区域内应对突发公共卫生事件的协同文化,做到防患未然。

加强区域疫病协同防控的专业人才队伍建设,一方面是要大力培养疫病防控专业人员,增加专业疫病防控人员的总数量,并加强这支队伍的人才素质建设,提高专业疫病防控人员的质量;另一方面,更要加强京津冀区域疫病防控的专业人力资源整合,实现区域内专业人力资源共享,增强现有人才队伍在面对重大疫病时的协同作战能力,发挥专业人才使用的协同效应。

在京津冀协同发展特定历史进程中,疫病是环境对政治体系的挑战,通过完善区域疫病协同防控机制,来加强区域内各级政府应对突发公共卫生事件的能力,是政治体系对这种挑战的回应。回应效果如何,不仅关乎首都经济圈内人民生命财产安全,也直接影响到政治体系在民众心目中的认同感。从这个意义上说,完善京津冀区域疫病协同防控机制,不仅是个医疗卫生问题,也是个重大的政治问题。(摘自《加快完善京津冀区域疫病协同防控机制》中国应急救援2015.3)

 

关于京津冀生物医药产业的再分配

 

由国家有关部门牵头编制京津冀生物医药产业发展规划。由于生物医药产业涉及技术创新、产业布局、招商引资、政策保障等方面,需打破传统分工,突破制度约束,转变指导思路和方式。需成立规划协调小组和专家咨询委员会,完善工作机制,把更多的注意力放在发展规划、政策引导、环境营造和公共服务等工作上,站在产业发展和科技支撑服务的宏观层面上思考问题,整合资源,研究政策。

建立京津冀三地企业、科研机构、高校、科研人员实现共赢的合作机制。建立有效的创新收益共享机制,强化创新合作的溢出效应,降低交易成本。当区域总体效率改进时,各区域都从创新合作中获得发展红利、利益均沾,至少应能保证合作参与方没有损失。

建立京津冀生物医药产业资源共享的机制,加强资源共享平台建设。共同建立区域创新资源的共享信息系统。统筹京津冀区域基础设施建设和科技设备资源利用,建立科研仪器使用跨地区共享网络。制定相应政策措施,相互开放国家级和省级重点实验室、工程技术研究中心、中试基地、科技经济基础数据和基础设施等,促进各类科研机构合作交流;合力打造为京津冀区域服务的文献资源共享服务平台和技术信息平台,拟定《京津冀区域大型科学仪器协作共用运行办法》,《京津冀区域大型科学仪器设备协作共用运行补贴和机组奖励实施细则》,开通京津冀科技资源共享服务平台大型科学仪器设备协作共用网,开通京津冀科技文献系统,为京津冀三地科研人员提供文献跨库检索、下载等服务,实现三省市大型科学仪器共享平台网络共建共享。(摘自《关于京津冀生物医药产业的调查与思考》领导之友2014.6)

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